치료 문의 내용(가능한 상세하게)
아래 내용을 자세하게 알려주시면 신속히 연락 드리겠습니다.
성명(영어)   
이메일 주소   
성별   
 예) 남성 또는 여성
병명   
 예) 파킨슨, 중풍, 뇌손상, 척수손상, 사지마비, 등
나이   
발병 시점   
 예) 2003년 5월 등
현재 상태   
 예) 손가락, 팔, 다리, 걸음걸이, 말하기, 시력, 얼굴표정, 식사, 대소변, 등의 불편정도
진행 상태   
 예) 계속악화 중 또는 정체 상태
치료 상태   
 예) 집에서 약 복용, 입원치료, 수술경험 여부
외국치료가능여부   
 예) 가능 또는 불가능 (중국에서 5주 입원치료시)
연락전화번호   
기타증세와 문의 사항 
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감사합니다.